Pollenallergie: Diagnostik und Therapie Teil 2

Diagnostik der Pollenallergie

Anamnese
Das ärztliche Gespräch ist der wichtigste Baustein in der Abklärung einer Allergie, so auch bei der Pollenallergie (Tab. 1). Der Schlüssel zur Diagnose eines «Heuschnupfens» ist nicht die Hauttestung oder die Bestimmung spezifischer IgE-Antikörper gegen Pollenallergene, sondern die Anamnese. Im Allgemeinen können die für die Symptomatik relevanten Pollen aufgrund des jah­reszeitlichen Auftretens vermutet werden. Das Gespräch allein hilft, zwischen einer im Hauttest oder serologisch zufällig entdeckten und einer klinisch relevanten Sensibilisierung zu unter­scheiden. Der Zeitaufwand für eine gründliche allergologische Anamnese mit Hinblick auf eine Pollenallergie liegt bei rund 15 Minuten. Allergie-Fragebogen ersetzen die Anamnese nicht, sondern dienen lediglich als Hilfsmittel.

Der Hauttest

Die allergologische Standarduntersuchung bei Verdacht auf ein IgE-vermitteltes Geschehen wie der Pollenallergie ist der Pricktest. Eine kommer­zielle Allergenlösung wird auf die Haut des Vor­derarms getropft. Mit einer standardisierten Lan­zette oder einer feinen Nadel wird die Dermis durch den Tropfen hindurch angestochen («geprickt»), so dass das Allergen durch die Dermis an die Mastzellen gelangt. Falls sich an der Ober­fläche der Mastzelle spezifische IgE-Antikörper gegen die Proteine der Allergenlösung befinden, wird durch Kreuzvernetzung der IgEs mit dem Allergen die Degranulation der Mastzelle ausge­löst. Die freigesetzten Mediatoren wie Histamin führen zur Vasodilatation und Plasmaextravasation mit Ausbildung einer Quaddel. Eine Hautreaktion muss immer anhand von Kontrolltests (positive Kontrolle mit Histamin/Codein, negative Kontrolle durch NaCl oder Lösungsmittel) beur­teilt werden.

Die Serologie

Der klassische Test zum Nachweis spezifischer IgE-Antikörper ist der Radioallergosorbent-Test (RAST). Sensitivere Methoden verwenden nicht mehr radioaktiv-, sondern enzym- oder fluores-zeinmarkierte Antikörper. Im Gegensatz zum Hauttest werden bei den spezifischen Antikörper­bestimmungen nur freie, im Blut zirkulierende, nichtgebundene IgE-Antikörper gemessen. Die serologische Bestimmung sollte daher nicht als Screeningmethode verwendet, sondern gezielt z.B. zur Indikationsstellung einer spezifischen Im­muntherapie (SIT) eingesetzt werden. Die Analyse eines einzelnen Allergens ist, unabhängig von der Qualität, fast so teuer wie zwanzig einzelne Pricktests. Falls keine Hauttests durchführbar sind (z.B. generalisierte Dermatosen, Urticaria factitia), können multispezifische IgE-Tests (z.B. Sxl, Phadiatop), aufweichen sich die wichtigsten z.B. sai­sonalen Inhalationsallergene befinden, veranlasst werden. Andere Tests wie IgG-4-Messungen und zelluläre Tests wie der Cellular-Antigen-Stimula­tionstest (CAST) sind bei einer Pollenallergie nutz­los.

Die Bestimmung des Gesamt-IgE ist bezüglich allergischer Erkrankungen weder genügend spe­zifisch noch ausreichend sensitiv, um als Screeningmethode eingesetzt zu werden. Ein hohes Gesamt-IgE bekräftigt einzig eine atopische Dia­these. Nicht wenige Patienten mit einer Pollen­allergie, selbst mit Asthma, weisen ein normales Gesamt-IgE auf.

Eosinophilie

Die allergische Erkrankung ist eine Systemerkran­kung. Dabei sind nebst den Mastzellen auch Ent­zündungszellen, wie die Eosinophilen, in der Pathogenese mitbeteiligt. In unseren Breitengraden ist eine milde Eosinophilie (0,4-1,0 G/L) meist ein Hinweis auf eine Atopie und widerspiegelt oft den aktuellen Kontakt mit einem Inhalationsallergen. Daher kann die Bestimmung der Eosinophilen aus dem Blut, der Aktivierungsmarker ECP (eosinophiles kationisches Protein) und möglicherweise auch die Stickoxid-Bestimmung in der Ausatemluft (exhaled nitric oxid, eNO) Hinweise auf das Ausmass und den Verlauf einer Inhalationsallergie geben [1]. Für die Pollenallergie, deren Diagnose sich primär aus der Anamnese mit wiederholter saisonaler Klinik und dem In-vitro- oder In-vivo-Nachweis einer Sensibilisierung auf Pollen ergibt, sind diese Untersuchungen für die Praxis meist nicht erforderlich.

Differentialdiagnose: Nicht-allergische Rhinosinusitis
Grundsätzlich kann die Rhinitis in eine allergi­sche und nichtallergische Rhinosinusitis unter­teilt werden (Tab. 2 ©). Die Symptome der ein­zelnen Formen sind im Wesentlichen identisch. Deswegen ist eine Zuordnung aufgrund der Sym­ptomatik schwierig. Im Gegensatz zur allergischen liegt der nichtallergischen Rhinosinusitis keine IgE-vermittelte Pathologie zugrunde. Sie geht so­mit selten mit anderen Symptomen wie Konjunk­tivitis oder Asthma einher.

Therapie der Pollenallergie
Die wirksamste Behandlung jeder Allergie - also auch der Pollenallergie - ist das Meiden des auslö­senden Agens bzw. der Allergenquelle. Da dies bei der Pollenallergie kaum realisierbar ist, stehen de facto zwei Behandlungsoptionen im Raum; er­stens die symptomatische Therapie und zweitens die spezifische Immuntherapie. Entscheidend für den Erfolg einer symptomatischen Therapie ist, dass die antiallergischen Medikamente bei Auf­treten der typischen Beschwerden nicht bedarfsmässig, sondern konsequent und regelmässig bis zum Ende einer Blühphase eingenommen wer­den. Wenn dies nicht befolgt wird, brechen Sym­ptome durch, und die Medikamente werden als nicht wirksam beurteilt und abgesetzt. Das Versa­gen einer symptomatischen Behandlung basiert nicht selten auf einer ungenügenden Aufklärung des Patienten.

Medikamentöse Behandlung

H1-Rezeptorenblocker
Antihistaminika blockieren kompetitiv die Wir­kung des aus den Mastzellen freigesetzten Hista­mins. Entsprechend ihrer Selektivität werden sie in H1-, H2-, H3- und H4-Rezeptorenblocker unter­teilt. Derzeit haben bei der Pollenallergie lediglich H1-Antihistaminika eine therapeutische Bedeu­tung. Der Einsatz der Antihistaminika ist vor allem bei akuten Symptomen effektiv (Tab. 3 ©). Antihistaminika der zweiten Generation unterscheiden sich von jenen der ersten durch eine schlechtere (bis fehlende) ZNS-Gängigkeit, sodass sie kaum sedierende Eigenschaften haben und daher die Verkehrstauglichkeit nicht kompromittieren. Bei isolierten Organmanifestationen einer Pollenaller­gie können nebst systemischen Präparaten auch topische Produkte für Nasen- oder Augenschleim­haut verwendet werden [2].

Intranasale Kortikosteroide
Die topischen Nasenkortikosteroide sind bei Kin­dern wie auch bei Erwachsenen mit einer Pollen­allergie sehr wirksam. Sie haben eine direkte Wirkung auf die durch den allergischen Prozess ausgelöste entzündlich veränderte Nasenschleim­haut. Speziell effektiv sind sie bei Vorliegen einer Nasenatmungsbehinderung und gelten bei dieser Symptomatologie als Medikament der Wahl. Intranasale Kortikosteroide können auch vor Beginn einer Blühperiode wirksam eingesetzt werden, wobei sie über die ganze Dauer der Blühsaison angewendet werden sollten. Eine Metaanalyse ergab, dass intranasale Kortikosteroide einen bes­seren Therapieeffekt auf die allergische Konjunk­tivitis ausübten als orale Antihistaminika [3]. Bei Patienten mit saisonalem Begleitasthma kann die Verwendung eines topischen Nasenkortikosteroids zu einer Abnahme der pulmonal-respiratorischen Beschwerden führen.

Mastzellstabilisatoren (Cromone)
Seit Jahren werden Mastzellstabilisatoren zur Be­handlung der Pollenallergie eingesetzt, obgleich deren Wirkungsweise nicht vollständig geklärt ist. Die Wirkstoffgruppe der Cromone umfasst die Cromoglicinsäure (DNCG) und Nedocromil. Beide werden praktisch nicht resorbiert und stehen da­her nur als lokale Therapeutika zur Verfügung. Cromone haben nur eine prophylaktische Wirkung, das heisst, sie müssen immer vor einem Allergen­kontakt angewendet werden. Anschliessend sind sie während der gesamten Pollensaison regel­mässig vier- bis sechsmal täglich auf Augen- und Nasenschleimhaut zu applizieren. Dies stellt die Patienten-Compliance oft auf die Probe. Cromone sind nebenwirkungsarm und können problemlos in der Schwangerschaft verabreicht werden.

Leukotrienrezeptor-Antagonisten

Obwohl ursprünglich als Asthmamedikamente ent­wickelt, gewinnen die Leukotrienrezeptor-Anta-gonisten auch in der Behandlung der allergischen Rhinitis an Bedeutung. In der Schweiz ist Mon-telukast seit 2003 für die Behandlung der aller­gischen saisonalen- wie auch der perennialen Rhinokonjunktivitis zugelassen. Als Monotherapeutika sind die Leukotrienrezeptor-Antagonisten sowohl den oralen Antihistaminika wie auch den intranasalen Kortikosteroiden unterlegen und da­her als Firstline-Therapie wenig sinnvoll. Bei Kom­binationsbehandlungen mit Antihistaminika oder mit intranasalen Kortikosteroiden kann indes eine synergistische Wirkung erzielt werden. Gerade bei Patienten mit allergischer Rhinokonjunktivitis und Anzeichen eines Etagenwechsels (Asthma) stellt der Einsatz von Leukotrienantagonisten eine gute Basistherapie dar [4].

Spezifische Immuntherapie

Unter spezifischer Immuntherapie (SIT) wird die antigen-/allergenspezifische Beeinflussung des Immunsystems mit dem Ziel einer Toleranzinduk­tion bezeichnet. Nach der Therapie resultiert bei erneutem Kontakt mit dem Allergen keine oder nur eine verminderte Abfolge der allergischen Reak­tion. Auch wenn durch Arbeitsgruppen vom Swiss Institute of Allergy and Asthma Research (SIAF) in Davos neue Erkenntnisse gewonnen wurden ist der genaue Mechanismus der SIT weiterhin noch unbekannt [5]. Die SIT ist auch heute noch die einzige kausale Behandlungsform allergischer Krankheiten. In einer kürzlich publizierten Studie konnte gezeigt werden, dass bei Pollenallergikern der therapeutische Effekt nach einer drei- bis vier­jährigen SIT-Behandlung sieben bis zehn Jahre anhält [6]. Die Indikation zur SIT - auch bei einer Pollenallergie - soll durch einen Allergologen ge­stellt werden. Die Durchführung hingegen kann beim Hausarzt erfolgen, sofern dieser über genü­gend Kenntnisse in der Handhabung der SIT, über Nebenwirkungen und deren Behandlung verfügt (Tab. 4 ©).

SIT-Optionen
Prinzipiell kann zwischen zwei Applikationsfor­men, der Injektions- und der oralen bzw. sublin­gualen Form unterschieden werden. Die durch­gehend ganzjährige SIT ist die etablierteste Form. Sie besteht in einer Aufdosierungs- und in einer Erhaltungsphase. Es existieren diverse Aufdosie­rungsschemata, wobei in der Praxis gewöhnlich das konventionelle Schema verwendet wird: Nach wöchentlichen Injektionen über zwölf bis vierzehn Wochen wird auf die monatliche Erhaltungsdosis für drei bis vier Jahre übergegangen. Alternativ zu dieser perennialen SIT-Form kann bei Pollenall­ergien auf die präsaisonale oder subkutane Kurz­zeit-Immuntherapie ausgewichen werden. Diese Therapie kann bei Kindern oder bei Kurzentschlos­senen durchaus erfolgversprechend eingesetzt werden. Dabei erhalten die Patienten präsaisonal sechs bis acht Injektionen in wöchentlichen Ab­ständen. Diese SIT-Variante kann über drei bis vier Jahre repetiert werden.

Effektivität der subkutanen SIT
Zahlreiche Studien belegen die Wirksamkeit der SIT mit Pollenextrakten. Im Allgemeinen wird von 80% Effektivität ausgegangen. Die SIT sollte nicht als Monotherapie verwendet werden, sondern in Kombination mit einer symptomatischen Therapie. Sofern korrekt indiziert, ist die SIT auch bei Asthma, speziell beim Pollenasthma, erfolgversprechend. Die Mehrheit der SIT-Behandelten gibt an, einerseits eine klare Verkürzung der Be­schwerdedauer und andererseits eine deutliche Abnahme der Intensität der Rhinokonjunktivitis oder des Asthmas zu haben. Einige Patienten ver­spüren nach einer drei bis vierjährigen Behand­lung keine pollenallergischen Beschwerden mehr.

Sicherheit und Nebenwirkungen der SIT
Die SIT wird in der Regel gut vertragen. Lokale Schwellungen sind zwar häufig, können jedoch mittels Kälteapplikation (Coldpack) gelindert werden. Allergische Nebenwirkungen (Rhinokon­junktivitis, generalisierte Urtikaria, Bronchospasmus) sind relativ selten (0,025-0,5%) und treten häufiger während der Aufdosierungsphase auf. Oft finden sich Co-Faktoren, welche die Reaktions­bereitschaft begünstigt haben (viraler Infekt, Stress, physische Anstrengung). Wichtig ist, dass nach jeder Allgemeinreaktion die SIT-Dosis redu­ziert wird. Bei instabilem Asthma kann durch die SIT eine bronchiale Obstruktion ausgelöst werden. Daher ist die SIT bei Patienten mit einem nicht kontrollierten Asthma keine therapeutische Op­tion. Die prophylaktische Gabe eines Antihistaminikums vor einer Injektion ist nicht nötig, zumal dadurch schwere Allgemeinreaktionen nicht ver­hindert werden können. Dennoch können die lo­kalen Schwellungen und der Juckreiz - vor allem in der Einleitungsphase - damit eingedämmt werden.

Schwangerschaft und SIT
Während einer Schwangerschaft oder wenn eine solche geplant ist, sollte keine SIT eingeleitet werden. Bei erreichter Erhaltungsdosis und guter Toleranz kann die SIT jedoch während der ganzen Schwangerschaft weitergeführt werden.

Sublinguale Immuntherapie (SLIT)
In den letzten Jahren hat sich die sublinguale Im­muntherapie (SLIT) in einigen benachbarten Län­dern zu einer alternativen Applikationsform ge­genüber der subkutanen SIT gemausert. Diverse Metaanalysen dokumentieren zwar eine Wirksam­keit der SLIT bei Erwachsenen mit allergischer Rhinitis für saisonale und perenniale Allergene wie Pollen und Hausstaubmilben. Im Vergleich zur subkutanen SIT ist die SLIT jedoch weniger effek­tiv. Die in der Schweiz zugelassene Dosierung liegt deutlich unter der durch Studiendaten ermittelten und empfohlenen Dosis. Viele Fragen wie die Wirk­samkeit bei Kindern, die Wirkung auf das aller­gische Asthma und Langzeitdaten der SLIT sind noch offen. Zusätzlich zu dieser Ungewissheit gilt es zu bedenken, dass die Kosten der SLIT, die nicht ärztlich kontrolliert verabreicht wird, rund dreimal so hoch sind wie eine ganzjährige SIT [7].

Neue Aspekte in der Therapie der Pollenallergie
Grazax® ist die erste spezifische «Impf-Tablette» zur Behandlung einer Gräserpollenallergie. Dieses Präparat enthält molekular standardisierte Gräserpollenallergene, die nach Platzierung der Ta­blette unter der Zunge von der Mundschleimhaut aufgenommen werden. Es handelt sich um eine Therapie, die der Patient zu Hause selbst durch­führt - analog zur SLIT. Im Herbst 2006 wurde Grazax® im gesamten EU-Raum registriert und im November in Deutschland als erstem Land lan­ciert. Grazax® ist seit Ende Juni 2007 ebenfalls in der Schweiz registriert. Grazax® hat seine therapeutische Wirksamkeit im bisher grössten SIT-Entwicklungsprogramm an über 2400 Patien­ten unter Beweis gestellt; 82% der Patienten hat­ten im Vergleich zur Vorsaison weniger Symptome [8]. Auch wenn in klinischen Studien viel versprechend, muss sich Grazax® im Alltag zunächst noch bewähren.

Literatur siehe Orginalartikel